כל מה שצריך לדעת על ביטוחי בריאות בקופות החולים

219
Happy family having fun outdoors

ביטוח בריאות צריך לאפשר למבוטח כיסוי הוצאות הקשורות לטיפול רפואי כתוצאה ממחלות ובעיות רפואיות.הרעיון הוא הענקת הגנה כלכלית למבוטח ומשפחתו מפני אירועים ומצבים בריאותיים אשר ידרשו טיפול יקר של עשרות ומאות אלפי שקלים, אותם לא יוכל לממן בעצמו בשעת הצורך.

איזה סוגי ביטוחי בריאות עיקריים קיימים ?

סל בריאות בסיסי

כל אזרח ישראלי זכאי לסל בריאות בסיסי אשר מסופק על ידי קופות החולים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

התשלום לסל הבריאות הבסיסי נגבה בצורה אוטומטית על ידי הביטוח הלאומי במסגרת  מס בריאות אשר משולם על ידי כלל העובדים במשק. סל הבריאות הממלכתי מעניק כיסוי בסיסי ביותר במקרה של בדיקות, טיפולים, אשפוז, ציוד רפואי וכדומה.

שירותי בריאות נוספים (שב”ן)

במקביל לסל הבריאות הממלכתי, קופות החולים מציעות שירותי בריאות נוספים (שב”ן) אשר ניתנים לרכישה בצורה עצמאית. השב”ן של קופות החולים מרחיבים באופן משמעותי את סל הבריאות הבסיסי, וכוללים אפשרות לבחור בחלק  מתוך רשימה מוגדרת מראש, אפשרות לרכישת תרופות במחיר מוזל, רפואת שיניים, רפואת נשים ואפילו רפואה משלימה שהולכת ומתרחבת בשנים האחרונות.

קופות החולים (כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת) רשאיות להציע לציבור המבוטחים בקופה תכניות שב”ן בסיסיות או מורחבות בתשלום נוסף בהתאם לכיסוי הרצוי.

שירותי בריאות כללית מציעה את תכנית “כללית מושלם זהב” ואת ההרחבה “כללית מושלם פלטינום”.

קופת חולים לאומית מציעה את תכנית “לאומית כסף” ואת ההרחבה “לאומית זהב”.

קופת חולים מכבי מציעה את תכנית “מכבי מגן זהב” ואת ההרחבה “מכבי שלי”.

קופת חולים מאוחדת מציעה את תכנית “מאוחדת עדיף” ואת ההרחבה “מאוחדת שיא”.

היתרונות העיקריים של השב”ן:

עלות מול תועלת –שירותי הבריאות הנוספים (שב”ן) של קופות החולים מעניקים כיסוי רחב בתוספת תשלום נמוכה מאוד.

חובת צירוף לביטוח – על פי חוק הבריאות, קופות החולים מחויבות לצרף מבוטחים לתוכניות שירותי הבריאות הנוספים (שב”ן) בכל גיל או מצב רפואי, זאת  לעומת חברת הביטוח הפרטית, אשר אינן יכולות לדחות את בקשת המבוטח.

לעומת זאת, החסרונות העיקריים ברכישת שירותי הבריאות הנוספים (שב”ן) של קופות החולים הם:

כיסוי חסר – הכיסוי של תכניות השב”ן אינו מושלם ב – 100%. כל תכניות השב”ן אינם מכסות מקרים רפואיים בהם דרושים תרופות שמחוץ לסל הבריאות, השתלות וניתוחים בחו”ל.

כיסוי אחיד ומשתנה – הכיסוי של תכניות השב”ן הוא אחיד ואינו ניתן להתאמה אישית. כמו כן, הכיסוי של תכניות השב”ן יכול להשתנות בכל שנה בכפוף לחקיקה מתאימה.

השתתפות עצמית – למרות שתכניות השב”ן מעניקות כיסוי נרחב, הן עדיין דורשות השתתפות עצמית שיכולה להגיע לעשרות אלפי שקלים בהתאם לנסיבות משתנות ומצב רפואי.